上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 籍贯 |
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身份证号码 |
| 家庭人口 |
| 手机号码 |
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家庭通讯信息 | 通讯地址 |
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邮政编码 |
| 家长手机号码 |
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家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||||
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特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：¨是 □否；（扶贫部门认定） 城乡低保家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；低收入困难家庭学生：þ是 □否； 孤残学生：□是 □否（民政部门认定） 烈士子女：□是 □否（退役军人事务部门认定） 残疾学生：□是 □否 残疾人子女：□是 □否 | |||||||||||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | |||||||||||||||||
个人承诺 | 承诺内容：（手写如下：） “本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” | 学生本人 签字 |
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民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济一般困难□ | 陈述理由
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评议小组组长签字：
年 月 日 | ||||||||||||||
B.家庭经济比较困难□ | ||||||||||||||||||
C.家庭经济特别困难□ | ||||||||||||||||||
D.家庭经济不困难□ | ||||||||||||||||||
认定意见 | 院（系） 意 见 |
经评议小组推荐、本院（系）认真审核， □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为:
。
工作组组长签字：
年 月 日 | 学生资助管理机构意见 |
经院（系）提请，本部门认真核实， □同意工作组意见。 □不同意工作组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
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校长签字（章）：
年 月 日 （加盖学校公章）
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备注
1.本表用于家庭经济困难学生认定和申请国家助学贷款用，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。